NB : ce fichier s’adresse à toute personne vivante, âgée de 13 ans et plus, résidant
en France et ayant eu, un jour, des contacts avec autrui.
IDENTITE joindre photos (face et profil)
Nom:
Date et lieu de naissance:
(Si vous avez moins de 13 ans vous n’êtes pas obligé de poursuivre mais comme vous les
aurez un jour, autant le faire tout de suite. Si tu ne sais pas lire ou que tu ne comprends pas
les questions demande à tes parents).
Adresse:
Numéro de téléphone : Adresse électronique :
Diplômes : Profession :
Avez-vous des « signes physiques particuliers et objectifs » ? oui non
(Il conviendra tout particulièrement de préciser votre couleur de peau)
Si oui lesquels ?
Antécédents scolaires, judiciaires ou autre (il conviendra de les détailler) :
ENVIRONNEMENT
Au cours de votre existence avez-vous déjà été en contact avec un autre être
humain ?
Oui Non
(Si vous avez répondu non, vous n’êtes pas obligé de poursuivre mais les services de
renseignement risquent fort de ne pas vous croire et de vous imposer un interrogatoire serré)
Marié union libre pacs célibataire veuf divorcé
Expliquez votre choix :
Avez-vous des enfants ? Age : Prénoms :
Ne pas oublier de leur faire remplir le présent questionnaire s’ils ont plus de 13 ans.
Avez-vous des amis ? Combien ? Vous sont-ils fidèles ?
Précisez leur identité (mieux, remplissez un questionnaire en leur nom, les services
de renseignement effectueront les rapprochements) :
VIE SEXUELLE
Oui Non
Dans l’affirmative, précisez la fréquence, la nature, et le nombre de vos partenaires :
Précisez votre orientation sexuelle : hétérosexuel bisexuel homosexuel autre
Régalez vos lecteurs détaillez vos pratiques :
SANTE
Vous considérez-vous atteint d’un trouble mental particulier ? Si oui le(s)quel(s) ?
Avez-vous une maladie incurable ou difficilement curable ?
Si vous devez mourir très prochainement vous êtes dispensé de poursuivre le questionnaire.
Précisez vos allergies et vos phobies :
OPINIONS POLITIQUES, PHILOSOPHIQUES ET RELIGIEUSES
Avez-vous un dieu ? Un maître ?
Si oui précisez le(s)quel(s) :
Pour qui avez-vous voté en 2007 ? Et avant ?
Le gouvernement actuel vous fait-il peur ? Si oui pourquoi ?
Question subsidiaire : vous considérez-vous comme faisant partie de la « mouvance
anarcho-autonome » ?
(Dans l’affirmative, la justice antiterroriste vous surveille déjà et votre incarcération est
imminente)
ACTIVITES POLITIQUES ET SYNDICALES
Jouez-vous un « rôle institutionnel, économique, social ou religieux significatif » ?
Dans l’affirmative, vous pouvez cesser de remplir le questionnaire la police sait déjà tout sur
vous.
Si vous jouez un rôle quelconque en ces domaines (sans qu’il soit significatif) quel
est-il et auprès de quel parti politique, syndicat, association, collectif, entreprise, club,
groupuscule, fondation, famille, église, obédience, cercle, réseau l’exercez-vous?
Avez-vous récupéré en Préfecture le portrait officiel du Chef de l’Etat ?
PATRIMOINE
Etes-vous assujetti à l’ISF ?
(nota : si oui, vous avez nécessairement des amis en haut lieu qui veilleront à vous écarter
du fichage, sauf – bien entendu - si vous avez mal répondu à la question relative au vote).
Disposez-vous de comptes bancaires à l’étranger ?
(Même nota qu’à la précédente question).
Etes vous propriétaire ? Locataire ?
(Précisez la nature et la quantité de biens)
Modèle et immatriculation du (des) véhicules(s) et/ou numéro d’abonnement Vélib :
Numéro(s) de carte(s) bancaire(s) :
Possédez-vous une Rolex ? Des Ray-Ban ?
QUESTIONS BONUS
Pensez-vous que les informations que vous communiquez à la police sont
« nécessaires au Gouvernement ou à ses représentants pour l’exercice de leurs
responsabilités » ?
Considérez-vous que votre simple existence constitue une menace pour l’ordre
public ?
Soyez zélé, complétez le questionnaire par toute information utile vous concernant
ou concernant autrui :
Facilitez encore plus le travail de la police : léchez le coin gauche de cette page afin
d’y déposer votre ADN.